こちらの面をFAXして FAX：075-955-8015 までFAX下さいませ。FAX番号はお間違えのないように願います
※ご注文受付後、TEL・FAX・E-mailのいずれかにてご注文をご確認させていただきますので、
TEL・FAX・E-mailアドレスのいずれかは必ずご記入ください。
   
ご注文日　　　年　　　月　　　日
〒 　　　　　−　　　　　
ご
住
所		 　フリガナ
 
 
 
お電話番号
（　　　　　　　）　　　　−
FAX番号
（　　　　　　　）　　　　−
E-mail(携帯電話不可)
　　　　　　　　　　　＠
※アパート、マンションの名称など詳しくご記入ください。
ご確認方法 TEL　 FAX　 E-mail
お支払方法 代引引換
 
お名前
　フリガナ
 
ご注文商品名

数量

金額

(記入例)竹の子最中　竹皮折　6個入り

1
1150円
     
     
     
     
合計金額  
 
お届け先様 ※お届け先様がご依頼主様と同じ場合、ご記入いただかなくて結構です。
お
名
前		 　フリガナ 電
話		 （　　　　）　　　　−
 
〒 　　　　　−　　　　　
ご
住
所		 　フリガナ
 
※アパート、マンションの名称など詳しくご記入ください。
お問い合わせ